BEVALLÁS
a helyi iparűzési adóelőleg kiegészítéséről
állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

2012. adóévben a Mezőhegyesi  Önkormányzat illetékességi területén folytatott tevékenység utáni adókötelezettségről
(Benyújtandó a székhely, telephely fekvése szerinti önkormányzatadóhatóságához)

I. Adóalany 

1. Adóalany neve (cégneve):
___________________________________________________________________________	
2. Adószáma: _______________________________________________________________
3. Székhelye:________________________________________________________________
4. Kitöltő neve: ______________________________________________________________

5. Telefonszáma:_____________________________________________________________

6. E-mail címe: ______________________________________________________________

II. Adóelőleg-kiegészítés bevallása

Az önkormányzatot megillető, az adóév utolsó napjának 20. napjáig fizetendő adóelőleg kiegészítés :
			
_______________________Ft

III. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bevallásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
____________________, 2012. _______________________

_______________________________
az adózó vagy képviselője (meghatalmazottja) aláírása
III. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bevallásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

_____________________________    helység  ________év ________hó _____nap 

________________________________________________
az adózó vagy képviselője (meghatalmazottja) aláírása

1. A jelen adóbevallást ellenjegyzem: _________________________________

Jelölje X-szel, ha az adóhatósághoz bejelentett, a bevallás aláírására jogosult állandó meghatalmazott: 

2. Adótanácsadó, adószakértő vagy okleveles adószakértő neve:  __________________________________________________________

Jelölje X-szel, ha meghatalmazott és meghatalmazását csatolta: 

3. Adóazonosító száma: ___________________________________________

Jelölje X-szel, ha az aláíró az adóhatósághoz bejelentett pénzügyi képviselő: 

4. Bizonyítvány / igazolvány száma: _________________________________